Un enjeu majeur pour la politique de santé publique

Mise à jour le 24/10/2016, par Cédric - AFLAR

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Olivier Véran, député de l’Isère, rapporteur du volet Assurance maladie du projet de loi de financement de la sécurité sociale et du volet prévention et éducation du projet de loi relatif à la santé et le Docteur Laurent Grange, Président de l’AFLAR (Association Française de Lutte AntiRhumatismale ), ont introduit le débat organisé le mardi 25 novembre 2014 dernier, à l’Assemblée Nationale sur le thème de l’Ostéoporose : un enjeu majeur pour la politique de santé publique.
Olivier Véran a rappelé que l’ostéoporose touchait plus de trois millions de femmes en France, c’est-à-dire une femme sur deux (1 sur 3) après 50 ans.


Cette maladie silencieuse est responsable de 150 000 fractures par an en France, notamment au niveau du poignet, de la hanche et du col du fémur.
Selon lui, l’ostéoporose fait appel au triptyque « prévention, dépistage/diagnostic et prise en charge ». L’éducation à la santé et la prévention ont un rôle majeur à jouer car la survenue de l’ostéoporose est liée à des facteurs environnementaux, des facteurs alimentaires, des carences vitaminiques, ou la consommation de tabac… L’enjeu est donc de taille notamment dans le cadre de la mise en place des programmes thérapeutiques dès l’école et dès le collège pour les enfants.
Il est également nécessaire selon lui de lancer régulièrement des campagnes nationales informatives envers la population car l’effort dans cette direction a été relâché depuis quelques années.

Les enjeux

Le Docteur Laurent Grange a rappelé les grands fondamentaux de la maladie qui hélas ne bénéficie ni de l’attention du grand public, ni de celle des médecins. L’AFLAR est donc là pour lancer un signal d’alarme !
Le Professeur Patrice Fardellone a souligné que l’ostéoporose et ses fractures s’accompagnent, pour les fractures du col du fémur, d’une forte mortalité puisqu’un patient sur 5 décédera dans l’année qui suit l’accident fracturaire ou d’une importante baisse de la qualité de vie par le handicap et l’isolement. L’ostéoporose a un coût élevé pour l’assurance maladie car elle entraîne de lourdes hospitalisations à chaque fracture. Son coût est plus élevé que celui de l’asthme et est comparable à celui des maladies cardiovasculaires.
Le Pr Fardellone indiqué que nous étions à l’aube d’un véritable tsunami en termes de fractures ostéoporotiques dû au vieillissement de la population. Comment prévenir les fractures si on ne dépiste pas et si on ne traite pas assez ?
Claire Cardon et Laurence Carton, patientes expertes de l’AFLAR, ont pu témoigner de leur expérience. Elles ont rappelé que près de 9 femmes sur 10, même après une fracture du poignet révélatrice de l’ostéoporose, ne bénéficiaient ni d’une ostéodensitométrie ni de traitement . Elles ont dénoncé certains médias qui décrivaient l’ostéoporose comme une maladie imaginaire, alors même qu’elles-mêmes peuvent témoigner des souffrances physiques, psychologiques et des handicaps qu’elle engendre. Les enjeux, sont bien la qualité de la santé des femmes et leur indépendance. Elles ont évoqué une récente application mobile téléchargeable « le voleur d’os » qui permet d’informer et d’accompagner le dépistage de la maladie. Enfin, elles ont mentionné le dispositif « allo osteoporose » qui est là pour répondre aux questions que se pose le grand public. Hélas on les appelle trop souvent quand la maladie est déjà installée. D’où la nécessité de faire des opérations régulières à l’attention du grand public pour alerter et prévenir.

Poursuivre les efforts de prévention des fractures liées à l’ostéoporose

Le Professeur Patrice Fardellone a rappelé les fondamentaux d’une bonne prévention. Une bonne alimentation, protéinée dans les premières années, avec du calcium, de la vitamine D éviter les conduites à risques comme le tabac, l’excès d’alcool, et pratiquer de l’exercice physique. Il y a une période de la vie qui est particulièrement importante, celle des deux ou trois années qui précèdent la puberté, où le jeune va fabriquer la moitié de son squelette. Il est très important notamment en milieu scolaire, d’assurer une bonne prévention du risque ultérieur d’ostéoporose, en assurant à ces jeunes une nutrition correcte en protéines et en apport calcique.
Le Docteur Lydia Marie Scemama, a particulièrement souligné le rôle du gynécologue, dans le dépistage, l’information de la patiente, et le traitement notamment au moment de la ménopause.
Le Professeur Thierry Thomas , Président du GRIO a présenté le résultat du travail accompli avec l’ensemble des sociétés savantes et publié en 2012 . Il a insisté sur l’importance de bien identifier les patientes à risques de fractures qui devraient recevoir un traitement, ce qui n’est pas le cas pour certaines d’entre elles aujourd’hui. L’indication thérapeutique dépend des valeurs de la densité minérale osseuse (DMO) et du FRAX®. Une réévaluation doit être réalisée à cinq ans.

La nécessité de mieux dépister l’ostéoporose et prendre en charge les femmes à risque de fracture

Le Docteur Pierre Gabach a indiqué que le groupe de travail qui s’est réuni avec l’AFLAR, le GRIO, et la fédération française de rhumatologie a permis d’établir un consensus sur le constat d’une baisse significative de la pratique de l’ostéodensitométrie puisque la CNAM en a remboursé 683 000 personnes en 2011, et seulement 571 000 en 2013, (-6,4% en moyenne par an depuis 5 ans) alors que le chiffre établi par l’HAS en 2006 était environ de 4 millions de personnes concernées. S’agissant des traitements, il y a au total 38 % des femmes qui sont traitées contre l’ostéoporose, et la majorité de ces traitements sont des prescriptions de calcium et/ou de vitamine D (80 % des remboursements en 2013) Il y a très peu de traitements spécifiques. Cela représente en tout 227 millions d’euros de remboursements. Les prescripteurs des traitements sont en grande majorité des médecins généralistes, qui sont donc la cible potentielle des actions que pourrait engager la CNAM pour améliorer la pratique de l’ostéodensitométrie.

Le docteur Florence Tremollieres a souligné que l’examen d’ostéodensitométrie était le meilleur outil pour dépister le risque fracturaire, parce qu’il y a une très bonne corrélation entre la mesure de la densité minérale osseuse et la résistance d’une pièce osseuse aux traumatismes, quelle que soit la tranche d’âge que l’on considère. Alors qu’en France le contexte est favorable au dépistage (appareils performants, examens pris en charge sous conditions, recommandations professionnelles actualisées), on constate la diminution du nombre d’examens effectués. La principale cause de l’augmentation des fractures réside dans les changements dans la prise en charge de la ménopause : l’utilisation des Traitement Hormonaux Substitutif (THS) de la ménopause ont diminué de 75 % en dix ans. Comment faire face à ce constat ?
Comme il y a indiscutablement une corrélation entre le nombre d’ostéodensitométries effectuées et les traitements prescrits pour prévenir les fractures, il faut optimiser la pratique de cet examen : poursuivre l’information sur l’ostéoporose, poursuivre la formation à l’ostéodensitométrie, élargir le périmètre de remboursement au-delà des conditions actuellement requises.
Il est difficile de se baser uniquement sur les facteurs de risques pour prescrire l’ostéodensitométrie car une femme sur deux ignore ses risques. Une des étapes significatives est bien évidemment le début de la ménopause où un dépistage systématique permettrait d’identifier les femmes ayant déjà une faible densité osseuse. Quant aux séjours hospitaliers liés aux fractures osseuses, le Docteur Pierre Gabach constate qu’ils sont en constante augmentation (165.000 patients en 2013 pour un coût de 777 millions d’euros). Un an avant l’hospitalisation, seuls 3 % des patients avaient eu une ostéodensitométrie et 12 % avaient un traitement spécifique pour l’ostéoporose. Après l’hospitalisation, le recours à l’ostéodensitométrie est seulement de 10 %, 52 % des patients n’ont pas consulté le médecin traitant dans le mois qui suit, et seuls 15 % des patients sont traités spécifiquement pour l’ostéoporose.

La situation est donc alarmante, avec une prévention insuffisante, un dépistage peu pratiqué et des traitements trop peu prescrits. Ce débat est l’occasion de présenter un certain nombre de propositions pour une meilleure prévention et une meilleure prise en charge de la maladie