2. Médicaments biosimilaires et information du patient : Prise de position de l’AFLAR

Après l’apparition des traitements des maladies inflammatoires par biothérapie (biomédicaments) il y a près de 20 ans en France, les médicaments biosimilaires représentent aujourd’hui, au plan médical et médico-économique, une alternative de traitement d’avenir dans les maladies rhumatismales.

Au lieu d’être produits par voie chimique, les biomédicaments sont produits par procédé biologique, qui implique une variation inhérente à la mise en œuvre de composants vivants ; c’est en ce point principal que ces médicaments de pointe diffèrent des médicaments classiques issus de la chimie de synthèse.

Les médicaments biosimilaires sont une catégorie nouvellement apparues de biomédicaments. Un médicament biosimilaire est similaire à un médicament biologique (biomédicament) de référence qui a déjà été autorisé en Europe, dont le brevet est tombé dans le domaine public, ce qui peut permettre sa commercialisation à un plus faible coût(2).

Les médicaments biosimilaires peuvent à terme concerner près d’un million d’individus en France, en offrant la possibilité de traiter une population concernée aussi grande que possible avec une charge financière aussi faible que possible, pour la collectivité, en permettant aux personnes atteintes de maladies chroniques rhumatismales de conserver leur autonomie et place dans la société.

En termes de prescription de médicament biosimilaires au lieu d’un médicament biologique de référence, la santé et la sécurité des personnes souffrant de maladies rhumatismales doivent être prioritaires pour les autorités réglementaires, les décideurs et les prescripteurs, et doivent toujours primer sur les considérations économiques. Aucun patient ne doit être passé d’un produit princeps à un biosimilaire en raison de son rapport coût-efficacité contre la décision du patient, la décision éclairée et partagée devant primer.

Éclairer dans l’intérêt des patients, en terme de sécurité et qualité de vie et de bonnes pratiques des prescripteurs et soignants, comme dans l’intérêt plus général de la collectivité

I. Les médicaments biosimilaires

Ils ont à ce jour, comme en témoignent les études(3,4), montré leur efficacité et leur tolérance, pour les médicaments biosimilaires existants, dans les pathologies rhumatismales de leur indication. Les critères et méthodes de comparaison avec les médicaments de référence, sont garantis par les agences sanitaires européenne (EMA) et nationale (ANSM) du médicament.

En effet, les médicaments biosimilaires sont l’objet, avant leur autorisation, d’études cliniques propres, et leurs propriétés sont comparées aux biomédicaments de référence – c’est-à-dire le médicament sous la marque par laquelle ils ont été originellement autorisés et brevetés, qu’ils doivent statistiquement égaler.

De plus, les médicaments biosimilaires font l’objet de nombreuses études de suivi de phase 4, afin de contrôler longitudinalement les produits en comparaison avec leur biomédicament de référence. Les études en cours suggèrent que le passage unique de la thérapie princeps à son biosimilaire ne change ni l’efficacité ni le niveau de sécurité des patients.

II. Le principe de précaution

Cependant, plusieurs éléments font appel au principe de précaution quant à un remplacement systématique et sans contrôle, des biomédicaments par des médicaments biosimilaires (de l’administration en première intention ou en relais du traitement par biomédicament de référence), au plan de chacune des pathologies rhumatismales concernées, et surtout au plan individuel pour le malade. Pour confirmer la sécurité des biosimilaires, les patients français souhaitent avoir plus d’études de phase 4* après mise sur le marché, et que les données issues de ces études, registres, leur soient disponibles.

Les autorisations des biosimilaires dans les maladies rhumatismales ont parfois été fondées sur des extrapolations d’une pathologie à l’autre, après détermination d’une pathologie dite « sensible » au médicament de référence. L’efficacité est individuellement d’autant moins prévisible, que les pathologies principales (Polyarthrite Rhumatoïde, Spondyloarthrite, Rhumatisme Psoriasique, Arthrite Chronique Juvénile Idiopathique…) comprennent elles-mêmes des formes d’expression, des impacts sur la vie des patients et des degrés de sévérité très différents d’une personne à l’autre. Il faut donc que soient menées d’autres études contrôlées randomisées à double insu, avec un nombre suffisant de participants, nécessaires pour étayer la procédure d’extrapolation, en particulier lors de l’extrapolation d’une indication non-rhumatismale vers une indication rhumatismale.

Quand le médicament biosimilaire est prescrit alors qu’il n’a pas été testé dans le cadre de l’autorisation d’un biosimilaire dans sa propre maladie, mais qu’il a été autorisé par extrapolation sur des données issues d’études sur une autre pathologie proche considérée comme sensible, ce fait devra être indiqué clairement aux patients.

Pour les patients qui n’ont pas pris de biomédicament à ce jour (patients dits « naïfs » de biothérapie) qui ont une indication d’introduire un biomédicament dans leur traitement, le biosimilaire le moins coûteux pourra être prescrit – sous réserve de l’absence de contre-indications. De plus, le patient doit être informé et la décision doit être basée sur une décision partagée entre le rhumatologue et le patient (cf. infra).

Les déterminants de réponse individuelle et de maintien d’efficacité chez les patients traités par biomédicaments sont encore peu connus. Il ne peut être conseillé de basculer inconsidérément en cours de traitement, et encore moins d’interchanger plusieurs fois en cours de traitement, les médicaments de référence et les médicaments biosimilaires, entre ces deux catégories et entre eux, même si ceux-ci relèvent du même biomédicament d’origine, et même si les différences sont effectivement minimes. Tant qu’il n’y a pas d’études, il ne peut être recommandé d’alterner entre différents médicaments biosimilaires.

En raison de préoccupations concernant l’immunogénicité des produits biologiques, encore mal maîtrisée, des changements thérapeutiques multiples et médicalement inutiles ne doivent pas être effectués tant que nous n’aurons pas de données scientifiques disponibles. Les produits originaux et les biosimilaires ne devront pas être interchangeables les uns avec les autres sans l’accord du patient et du prescripteur, dans les pharmacies hospitalières comme dans les officines, les pharmaciens étant invités à rentrer en dialogue avec le prescripteur de toute contrainte liée à l’approvisionnement (cf. infra).

La non-réponse d’un patient à un médicament biosimilaire, ou des effets indésirables, ne sauraient toutefois être ramenée à cette caractéristique de biosimilarité opposée au biomédicament de référence, la production des biomédicaments d’origine comme celle des biosimilaires entraînant une variabilité inéluctable de la production d’un lot à l’autre, et donc du produit effectivement administré.

III. Au titre des droits des patients(5) et des bonnes pratiques

Préconisées par la Haute Autorité de Santé(6) et des déontologies médicales et infirmières, chaque patient doit être systématiquement, et de façon adaptée, informé avec précision du traitement qu’il reçoit, donc du biomédicament ou du biosimilaire qu’il reçoit ; il doit également donner son consentement au soin.

L’AFLAR s’engage à informer les malades de ces droits, et à aider les prescripteurs et soignants à l’exercer.

De même, le prescripteur devra, dans l’intérêt du suivi individuel du malade comme dans l’intérêt collectif pour la pharmacovigilance, être informé à chaque délivrance, du médicament effectivement délivré. La traçabilité sera encore améliorée par l’enregistrement au dossier du patient des médicaments administrés avec leur numéro de lot, avec mention du compte-rendu d’hospitalisation le cas échéant, pour permettre une déclaration de pharmacovigilance(7), par les autres professionnels de santé ou le patient(8), si nécessaire.

Des études de registre seront utiles pour objectiver la tolérance et l’efficacité de ces médicaments dans leur utilisation en vie réelle. L’AFLAR encourage les prescripteurs, professionnels de santé et les patients eux-mêmes à participer activement à la pharmacovigilance auprès de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament.

IV. Enfin, la sécurité et la qualité de soins

Particulièrement en ce qui concerne les décisions de changement de traitement, devront être fondées sur une surveillance individuelle de l’activité de la maladie, et de son impact sur sa qualité de vie, pour chaque patient. L’AFLAR encourage les pratiques d’évaluation et particulièrement, d’auto-évaluation des malades, sur des critères en perspective patient, dits « patient reported outcomes », auto-suivis et auto-évaluation partagés, qui sont aujourd’hui facilités par les nouvelles technologies de l’information et de la communication(9).

Merci à toutes les personnes atteintes de PR , SPA, Rhumatisme Psoriasique et SAPHO qui ont travaillé pour écrire ce texte.